Abordagem ultrassonográfica integrada para avaliar a responsividade a fluidos em pacientes gravemente enfermos

Scientific Reports volume 13, Número do artigo: 9159 (2023) Citar este artigo

Detalhes das métricas

Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, testamos a viabilidade da avaliação da responsividade a fluidos (FR) por uma abordagem combinada com ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar. Inscrevemos 113 pacientes consecutivos admitidos na Unidade de Alta Dependência do Departamento de Emergência do Hospital Universitário Careggi de janeiro de 2015 a junho de 2020. Avaliamos: (1) índice de colapsibilidade da veia cava inferior (IVCCI); (2) a variação do fluxo aórtico (VTIAo) durante o teste passivo de elevação da perna (PLR); (3) a presença de síndrome intersticial pela ultrassonografia pulmonar. FR foi definido como um aumento no VIAo > 10% durante PLR ou IVCCI ≥ 40%. Os pacientes FR foram tratados com fluidos e os não FR com diuréticos ou vasopressores. A estratégia terapêutica foi reavaliada após 12 h. O objetivo era manter a estratégia inicial. Entre 56 pacientes FR, na ultrassonografia pulmonar, 15 pacientes apresentaram síndrome intersticial basal e 4 acometimento pulmonar total. Um bolus de fluido foi dado a 51 pacientes. Entre 57 pacientes não FR, 26 pacientes apresentaram síndrome intersticial na ultrassonografia pulmonar (campos basais em 14, todos os pulmões em 12). Administramos diuréticos a 21 pacientes e vasopressores a 4 indivíduos. Tivemos que mudar o plano de tratamento inicial em 9% dos pacientes não FR e em 12% dos pacientes FR (p = NS). Nas primeiras 12 h após a avaliação, os pacientes não FR receberam significativamente menos fluidos em comparação com os FR (1119 ± 410 vs 2010 ± 1254 ml, p < 0,001). A avaliação do RF com base na ecocardiografia e na ultrassonografia pulmonar associou-se à redução na administração de fluidos para pacientes não RF em comparação com os RF.

O gerenciamento ideal de fluidos é um dos pilares do gerenciamento hemodinâmico no choque1. O objetivo fisiológico básico da administração de fluidos é melhorar a perfusão tecidual. Na fase mais precoce, especialmente durante a sepse, ocorre forte vasodilatação levando a uma baixa pressão arterial média e comprometimento microcirculatório, eventualmente associado a alto ou baixo débito cardíaco2. Nessa fase, a administração de fluidos aumentará significativamente o débito cardíaco em quase todos os casos, com possível efeito prognóstico positivo3,4. Nas fases seguintes, persiste um quadro de responsividade a fluidos (FR) em menos da metade dos pacientes1,5. Portanto, uma avaliação cuidadosa dos potenciais benefícios da administração de fluidos é altamente recomendada6.

As diretrizes atuais para o manejo de pacientes críticos1,7 recomendam a aplicação de testes dinâmicos para avaliar a responsividade a fluidos, em vez de índices estáticos anteriormente indicados, mas a prática atual e as modalidades de avaliação da RF em pacientes críticos são altamente variáveis8. Além disso, a presença de responsividade a fluidos deve ser equilibrada com a presença de tolerância a fluidos, ou seja, a capacidade da vasculatura e dos órgãos de absorver fluidos.

O índice de colapsibilidade da veia cava inferior (IVCCI) é um dos métodos mais populares para avaliar a RF, mas sua acurácia diagnóstica tem sido questionada9. Em pacientes não ventilados, a elevação passiva da perna (PLR) associada a uma avaliação não invasiva do débito cardíaco ou variação do fluxo aórtico é atualmente uma das opções preferidas10. A ultrassonografia pulmonar (LU) representa uma ferramenta viável à beira do leito para avaliar os sinais precoces de sobrecarga de líquidos nos pulmões11, que representam um dos locais mais importantes para o acúmulo de líquido extravascular com consequente deterioração respiratória.

Em pacientes com insuficiência circulatória aguda, objetivamos testar a viabilidade da avaliação do RF por uma abordagem combinada com ecocardiografia e ultrassonografia pulmonar e a capacidade dessa abordagem de melhorar o gerenciamento da administração de fluidos.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética interinstitucional "Toscana-Area Vasta-Centro" (número de registro CEAV 2018-484) e foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki de 1964 (revisada em 2008). Todos os pacientes deram consentimento informado para entrar no estudo.

100 b/min in the absence of hyperthyroidism or fever, persisting more than 30 min) and (4) Mottled skin, as previously described by several authors13,14,15. Exclusion criteria were as follows: subjects aged < 18 years, pregnancy, cardiogenic or hemorrhagic shock, chronic kidney disease requiring dialysis, aortic valve disease (stenosis or regurgitation at least moderate), inadequate acoustic window./p>

10%, it cannot be taken for granted that the oxygen delivery to peripheral tissues will increase32. Moreover, it has been demonstrated that the condition of FR markedly varies over time, even within few hours, and a careful monitoring is required to avoid fluids overload33. Another important element of novelty is the evaluation of the appropriateness of the therapy after 12 h from the initial evaluation. The treatment plan based on this evaluation was maintained in most patients and we did not observe negative effects on parameters of renal function, as a possible effect of an inadequate administration of fluids./p>